5月1日，我国医疗保障基金监管方面的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行。该条例将改变我国医疗保障制度过去长期处于政策治理的局面，在医保法制化道路上具有里程碑的意义。《条例》对医疗保障机构行政部门及经办机构提出新要求，医疗保障基金监管工作迎来新挑战。
创新医保基金监管方式是促进基本医保管理理念转变、管理方式变革和管理手段创新的重要举措。各地也都在不断探索和创新医保基金监管方式，做好医保基金监管工作。
01
四川宜宾叙州区创新“”工作机制强化医保网格化监管
为进一步强化医保基金日常监管，实现监管全覆盖、无盲区，切实保障医保基金安全。叙州区医保局针对辖区内“两定”机构数量多、地域分布广、监管人手少等工作实际，积极探索、推行管理区域分片网格化基金监管模式，建立“三定、五统一、四联动”工作机制，助力医保基金监管常态化、规范化、精细化。
“三定”夯基础，织密监管网底。将全区划分为五个片区网格，设立五个片区工作站，做到各片区基金监管工作“三定”，即定岗、定网格、定工作职责。明确各工作站的职能职责，真正做到人员沉下去，任务交下去，监管跟上去，确保监管重心下移、无缝衔接、责任到人。
“五统一”建规范，量化日常监管。为促进片区监管工作有章可循，通过“五统一”量化完善监管指标，即统一工作任务、统一检查内容、统一违规问题处理程序和权限、统一资料归档、统一信息报送。通过标化、量化工作任务，确保监管精准有效。
“四联动”促协作，彰显监管合力。通过“四联动”有效整合各方资源，即部门联动、内部联动、上下联动、业务联动。加强部门间资源共享、信息互通、深化协作，进一步提升监管合力，全方位、多层次持续开展打击欺诈骗保行为，确保基金安全。
叙州区自实施医保基金网格化监管模式以来，已初步形成政府领导、部门协作、区域负责、社会协同、公众参与”的医保基金监督新格局，为医保民生政策落地落实提供了坚强保障。
02
潜山市医保局多措并举打出医保基金监管组合拳
潜山市医保局自年3月29日挂牌成立以来，始终将医保基金的监管工作放在首位，管好用好人民群众的“救命钱”。今年是医保基金监管的关键年份，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》先后公布实施，市医保局多措并举，打出了医保基金监管组合拳。
一是开展全市定点医疗机构违规问题专项排查。重点排查诱导住院、虚假住院、小病大治。组织定点医疗机构医护人员全面开展“太和医疗机构骗保案”警示教育，做到警钟长鸣，切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金的漏洞。同时，以审计反馈问题线索为切入点，在全市村卫生室开展医保违法违规深挖彻查工作。
二是修订《潜山市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》。进一步完善了医疗保障举报奖励制度，促进广大群众和社会各方积极参与医疗保障基金的使用监督。
三是落实定点医疗机构医保基金监管派驻督导员制度。派驻四位工医院、医院医院，创新监管方式，医院、医保、患者三方“共赢”的良好局面。
四是出台《医疗保障局职工工作失误责任追究实施办法》。对因工作失误造成医疗保障基金损失的进行追责，确保窗口报销时医保基金安全。
03
宣城医保“三项创新”提升基金监管实效
为坚决刹住欺诈骗保不正之风，维护医保基金安全，宣城市医保局从制度、技术、环境等三方面发力，创新监管方式，提升基金监管实效。
一是驻点监管。建立向紧密型县域医共体派驻督导制度，医院正确执行医保政策和合理使用医保基金。截至今年4月底，医院、医院等12家县域医共体牵头单位派驻10名驻点人员，落实驻点督导。
二是智能监控。加快医保信息平台建设，强化对“两定”机构的智能监控。宣州区、泾县已完成医保智能监管系统建设并投入使用，实现对定点医疗机构住院等医疗服务行为的全过程监管；整合社会投资49.万元，建设监控摄像头个，强化对定点药店“云”监管。
三是社会监督。健全推行举报奖励、案例通报、社会监督员3项制度。截至今年4月底，已累计向2人兑现举报奖励元；主动曝光24起欺诈骗保典型案例；已聘请覆盖人大代表、政协委员、媒体人员、群众代表等多领域的社会监督员名，实现7个县市区全覆盖。
来源：四川省医保局，潜山市医保局，宣城市医保局
编辑：柚子
编审：圆圆,豆子,周周
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