食管-胃吻合口瘘是一直困扰胸外科医生的难题，从踏进胸外科专业那一天起，几乎天天在讨论食管吻合口瘘的问题。时至今日，仍没有哪一个胸外科医生完全杜绝吻合口瘘。其发生率和死亡率均居食管外科的首位。并且无论你与空肠、结肠或是胃吻合，都不能避免吻合口瘘的发生；不论你在哪一个部位，包括左右胸腔、主动脉弓上、弓下，还是颈部吻合都会发生吻合口瘘，你用任何术式和吻合方法包括器械吻合，都难避免吻合口瘘的发生；看来研究吻合口瘘的课题，似乎是一个不会过时的永恒话题。
今天邀请到商丘市健康管理学会顾问团胸外专业首席医学顾问，医院胸外科程金华主任，给我们谈一谈“食管-胃吻合口瘘的预防与治疗”
人物介绍
程金华，省食管癌首席专家，河南省食管癌诊疗中心副主任，肺癌诊疗中心副主任，河南省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员，食管癌专业委员会常委。从医30多年来对食管癌、肺癌、食管胃结合部肿瘤和纵膈肿瘤的外科治疗具有较深研究，对胸外科复杂疑难疾病的诊断和治疗有丰富的临床经验及精湛的手术技巧，尤其擅长对较晚期的食管癌、食管胃结合部肿瘤的综合治疗。
一、发生率
食管吻合口瘘的发生率国内外报告差别很大。国内报告发生率偏低，在2.6-6.4%之间。国外报告1.8-22%，吻合口瘘的死亡率11.6-53.6%。
肯定一点，食管吻合口瘘的死亡率显著降低，主要是对吻合口瘘的认识和处理措施有了非常大的进步，更得益于相关科室的技术发展和业务拓宽。例如：超声科、介入科、腔镜中心业务发展迅速，开展了很多新技术，对吻合口瘘的处理和治疗起了重要作用。
二、发生原因
吻合口瘘的发生原因十分复杂，大题归纳几项：
1.缺血性
1.1先天不足：食管是一个运输食物的管道，相对孤立途径较长，不同于胃肠道有网膜血管供血。所谓食管的固有血管都是来自于主动脉和相邻的小侧枝为滋养血管，没有独立的专供血管，所以先天性血供不足。食管没有完整的浆膜层，仅一层薄弱的纤维膜。纵环形肌层也较脆弱，所以食管的愈合能力和耐张力都较差。
1.2吻合部位缺血（医源性）：
①吻合端食管游离过长；
②胃游离不充分、张力过大；
③手术操作粗暴、过度揉搓、牵拉胃体，导致胃壁损伤、水肿、血栓形成而缺血坏死；
④损伤血管弓（网膜右动脉受损）。
2.吻合技巧
2.1手工吻合：针距过密、边距过宽或过窄，结扎过紧或包埋过紧，都是缺血坏死的原因；缝线过疏、漏缝、结扎切割、胃底上掉缝合或固定胃的缝针撕裂，均可导致瘘的发生。
2.2器械吻合：不同性别、年龄、体型的人，食管口径的大小不同，选择吻合器一定要合适，吻合器的型号过大，易引起食管撕裂，型号过小，导致食管肌层堆积破裂，都是吻合口瘘的原因。
3.机械性
十二指肠梗阻，胃麻痹、胃扩张、胃壁缺血坏死，剧烈咳嗽、撕裂胃或食管，引起胃瘘或食管瘘。
4.感染
颈部感染、胸腔感染、吻合口周围感染。
5.全身情况和伴随疾病
病变晚、恶病质、高龄、糖尿病、激素用量大、时间过长，放化疗后低蛋白血症都是吻合口瘘的因素。
三、发生部位和时间
1.发生部位的基本规律是吻合部位越高，吻合口瘘发生率也越高，主动脉弓下吻合口瘘的发生率低于弓上吻合，弓上的发生率低于颈部吻合，其原因与血供和重力作用有关，胃上提越高，食管和胃的血运越差重力作用也越大，不利于愈合。吻合口瘘的部位90%发生在吻合口，约2%发生在吻合口以上的食管和8%左右发生在吻合口以下的胃壁，这与胃壁坏死或撕裂有关。
2.发生时间：一般来讲：早期瘘1-5天，中期瘘5-14天，晚期瘘2周以上。
我认为1-4天为早期瘘，这些瘘与吻合技术有关，如果是器械吻合，可能是吻合口撕裂。5-10天为中期瘘，发生率最高，原因复杂；10天以上发生吻合口瘘的机会较少，可能因为营养状况差、缺血、感染有关系，应为晚期瘘。
四、吻合口喽的死亡原因
1.大多是感染、毒素吸收、多脏器衰竭、死亡，电解质紊乱、长期消耗也是常见的死亡原因。
2.少数是因胸腔血管和颈部血管大出血死亡。瘘入呼吸道，食管-气管瘘导致肺部感染，也是死亡原因之一。
3.颈部瘘易于引流，对全身的毒素作用较小，颈部瘘的死亡原因多是瘘入纵膈或胸腔所致。颈部血管大出血也是颈部瘘的死亡原因。颈部瘘的死亡率低于胸腔和纵膈瘘。
五、临床表现
1.发烧，持续性发烧、弛张热。首先考虑吻合口瘘，尤其是体温正常后又发烧。
2.全身症状：中毒症状，精神萎靡，呼吸急促、面色潮红、腹胀、白细胞增高。
3.呼吸困难，瘘入纵膈或胸腔引起脓胸，肺不张、肺部感染，呼吸循环衰竭。
4.出血和穿孔，食管—气管瘘或肺瘘，主动脉、肺血管、颈部血管腐蚀大出血，吻合口出血等凶险表现。
六、诊断
吻合口瘘诊断并不困难，根据症状、体格检查、胸片、胸部CT，一般都能明确诊断。胸部CT最常见的的表现是：液气胸、肺不张、纵膈增宽或有液平。颈部瘘，出现红肿、热痛更易诊断。有少数早期瘘诊断比较困难，但是，经胸腔穿刺口服亚甲蓝（美兰）或碘油造影也能得出诊断。
七、治疗
1.保守治疗
1.1控制感染，有效应用抗菌素；
1.2充分引流，颈部瘘立即打开颈部伤口，换药冲洗，瘘入胸腔或纵膈应在介入或超声波引导下置胸腔引流管，彻底充分引流。另一个行之有效的方法是在腔镜中心胃镜下直视瘘口，置入引流管冲洗吸净脓液，持续负压引流（外接胃肠减压壶即可）。
值得重视的是无论采取哪一种方法引流，必须保持肺部膨胀、引流通畅，肺不张和引流不畅是吻合口瘘死亡的主要原因。瘘口暴露在巨大空腔内是不可能愈合的。
1.3营养支持：肠内营养（十二指肠营养管）和肠外营养同时进行，保持正氮平衡，以防低蛋白血症。
1.4纠正酸碱平衡：防止电解质紊乱，尤其是钾钠平衡。在整个治疗过程中，肝肾功能的保护要特别重视。
2.手术治疗
早期发生吻合口瘘，病人一般情况好、感染不严重，可行再吻合术，或食管外置，待病情好转后，再择期手术，重建消化道，单纯瘘口修补成功率较低。食管——气管瘘置支架或修补术另章讲解。
八、预防
1．充分术前准备
掌握好手术适应症，对高龄并有严重伴随疾病和晚期食管梗阻、低蛋白血症者，必须纠正后方可手术。
2．提高手术技巧
2.1手术操作要轻柔，避免过度牵拉胃体和揉搓胃壁，保护吻合部位血运，血运最差的部位是胃底顶端。游离胃时一定往下游离充分：有利于胃的上提，吻合部位尽量下移，做成胃管时要切掉胃底顶端血运最差部分。
2.2对有食管梗阻病人，其上段食管炎症、扩张、水肿、组织脆弱，尽量往上多分离食管至正常部分再做吻合。
2.3为保留血运，食管不宜游离过长，够吻合用即可，吻合后确保吻合部位无张力。
2.4手工吻合时，胃壁切口与食管口径相称，粘膜对粘膜，肌层对肌层，对合严密整齐，不宜针距过密或打结过紧，导致缺血坏死或切割；也不宜打结过松或针距过疏引起出血或外渗感染。
2.5器械吻合时选择吻合器型号一定要与食管口径相匹配，否则会撕裂或压碎肌层引起早期瘘。
无论手工吻合还是器械吻合，吻合完成后要仔细检查吻合是否严密和整齐。
来源：商丘市健康管理学会
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